Giấy xác nhận vùng không có dịch Covid-19
| UBND XÃ ĐỨC HỢP
BCĐ PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 –––––––––– Số: … /GXN-BCĐ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập –Tự do –Hạnh phúc ––––––––––––––––––––––––––
Đức Hợp, ngày … tháng …. năm 2021 |
GIẤY XÁC NHẬN
Cho công dân ở vùng không có dịch Covid-19
––––––––––––
BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 XÃ ĐỨC HỢP,
HUYỆN KIM ĐỘNG, TỈNH HƯNG YÊN
Xác nhận ông/bà: ………………………………;Sinh ngày……. tháng…… năm ……..
Số CMND/CCCD: ……………………………………………………………………..
Cấp ngày…… tháng……. năm ……… ; Do……………………………………………
Hộ khẩu thường trú: Thôn: …………………………;Xã ………………………………
Huyện: …………………………… ;Tỉnh/Thành phố: …………………………………
Điện thoại: ………………………………………………………………………………
- Lịch trình di chuyển dành cho đối tượng từ nơi khác đến và đi (nếu có)
Từ ……giờ, ….phút, ngày…../…../ 2021 đến ……giờ, ….phút, ngày……/..…/ 2021 từ thôn……………………………………xã………………………………………………
Huyện…………….. ……………..Tỉnh/thành phố…………………………………..…
Ở tại gia đình nhà ông/bà: …………………………….;Thôn ….………… ;xã Đức Hợp, huyện Kim Động, tỉnh Hưng Yên là vùng chưa có dịch Covid-19;
- Dành cho cả 02 đối tượng:
Từ ……giờ, ….phút, ngày……/..…./ 2021 đi khỏi địa xã Đức Hợp, huyện Kim Động, tỉnh Hưng Yên là vùng chưa có dịch Covid-19; Gồm những người đi cùng (nếu có);
1). …………………………………………; 4)………………………………………….
2). …………………………………………; 5)………………………………………….
3). …………………………………………; 6)………………………………………….
Trong quá trình cư trú tại địa bàn xã, công dân trên luôn chấp hành nghiêm các quy định của địa phương về công tác phòng, chống dịch bệnh Covid-19./
| NGƯỜI XÁC NHẬN | TM. BAN CHỈ ĐẠO XÃ
TRƯỞNG BAN
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ Nguyễn Thị Hằng |
